Bulletin d'adhésion à la S.F.P.T pour l'année 2011
Mme
Mlle
Mr
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Pays :
Tél. personnel :
Tél. portable :
Tél. prof. :
Fax :
e-mail :
Adhésion souhaitée, en tant que membre :
Non professionnel
étudiant(e) en psychosynthèse
Merci de préciser en quelle année vous êtes et dans quel centre :
membre sympathisant(e)
membre Ex étudiant(e) en psychosynthèse
Je vous fais parvenir par courrier mon
règlement de
30 euros
Professionnel
diplômé(e) du Centre Source
-
Année d'obtention :
agréé par la SFPT
- Année d'obtention :
Je vous fais parvenir par courrier mon
règlement de
90 euros
En tant que membre professionnel(le), je demande à ce que mes
coordonnées
figurent sur le
site internet
:
OUI
NON
Merci de nous préciser au verso de ce bulletin quelles coordonnées vous souhaitez y voir apparaître (seulement si elles sont différentes de celles mentionnées ci-contre).
membre associé(e)
: (psychothérapeute et/ou formateur ni dipl ômé du Centre Source ni agréé SFPT, mais qui est en lien avec la psychosynthèse dans sa pratique) :
Je vous fais parvenir par courrier mon
règlement de
90 euros
.
Merci de préciser quelle est votre pratique :
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facultatif
)